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卫生部关于印发《血液透析器复用操作规范》的通知

作者:法律资料网 时间:2024-07-23 18:24:00  浏览:8084   来源:法律资料网
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卫生部关于印发《血液透析器复用操作规范》的通知

卫生部


卫生部关于印发《血液透析器复用操作规范》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为规范血液透析治疗,保证医疗质量和医疗安全,我部委托中华医学会制定了《血液透析器复用操作规范》(以下简称《规范》),现印发给你们,请遵照执行。
医疗机构及其医务人员使用经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器应当遵照本《规范》执行。经批准的一次性血液透析器不得重复使用。各级卫生行政部门要加强对医疗机构和医务人员执行《规范》情况的指导和监督检查,对不按《规范》要求复用的,要依照有关卫生管理法律、法规予以处罚。对《规范》执行过程中发现的问题,各地要及时反馈我部医政司。
附件:血液透析器复用操作规范

二OO五年八月十一日

附件:

血液透析器复用操作规范
目 录
内容 页码
1、 范围------------------------------------------1
2、 需要说明的医疗问题----------------------------1
3、 复用记录--------------------------------------1
4、 复用人员资格与培训----------------------------1
5、 复用设备及用水要求----------------------------2
6、 复用间环境的安全要求--------------------------3
7、 透析器标识------------------------------------3
8、 透析器复用------------------------------------3
9、 透析器使用前检测------------------------------4
10、透析器使用中监测------------------------------5
11、透析结束后处理--------------------------------6
12、质量控制--------------------------------------6
附件1透析器半自动复用程序------------------------7
附件2透析器自动复用程序--------------------------9
附件3名词解释------------------------------------10
1 范围
本规范描述了合理复用血液透析器的基本要素,其目的是保证复用血液透析器的安全性和有效性。
1.1 本规范只适用于依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器。
1.2 由具有复用及相关医学知识的主管血液透析的医师决定复用血液透析器,医疗单位应对规范复用血液透析器负责。
1.3 本规范可能未涵盖复用过程中所有可能遇到的不能预知的危险因素。
1.4 本规范不涉及血液透析器首次使用的情况。
2 需说明的医疗问题
2.l 复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害,可选择是否复用并签署知情同意书。
2.2 乙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器不能复用;丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离。
2.3 艾滋病病毒携带者或艾滋病患者使用过的血液透析器不能复用。
2.4 其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不能复用。
2.5 对复用过程所使用的消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。
3 复用记录
所有复用记录都应符合医学记录的标准,需注明记录日期及时间并签名。
3.1血液透析器复用手册:每个血液透析医疗单位须根据本规范设立血液透析器复用手册,血液透析器复用手册应包括有关规定、复用程序和复用设备说明等。
3.2 复用记录:包括患者姓名、性别、病案号、血液透析器型号、每次复用的日期和时间、复用次数、复用工作人员的签名或编号以及血液透析器功能和安全性测试结果。
3.3 事件记录:记录有关复用的事件,包括血液透析器失效的原因及副反应。
4 复用人员资格与培训
4.1 资格:从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育,能理解复用的每个环节及意义,能够按照每个程序进行操作,并符合复用技术资格要求。
4.2 培训内容:透析基本原理,血液透析器性能及评价,消毒剂的理化特性及贮存、使用方法、残存消毒剂导致的副作用,透析用水标准及监测,透析充分性,复用对血液透析器的影响,以及评价血液透析器能否复用的标准。
4.3 培训资料档案:记录有关培训内容,包括题目,参加者姓名,培训的日期和时间以及考核结果。
4.4 血液透析治疗单位负责人对复用人员的技术资格负责。
5 复用设备及用水要求
复用设备必须合理设计,并经测试能够完成预定的任务。
5.1水处理系统
复用应使用反渗水。供复用的反渗水必须符合水质的生物学标准,有一定的压力和流速,必须满足高峰运行状态下的设备用水要求。
5.1.1 消毒:水处理系统的设计应易于整个系统的清洁和消毒,消毒程序应包括冲洗系统的所有部分,以确保消毒剂残余量控制在安全标准允许的范围内。
5.1.2 水质要求:应定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度。应在血液透析器与复用系统连接处或尽可能接近此处进行水质检测。细菌水平不得超过200 CFU/ml,干预限度为50 CFU/ml;内毒素含量不得超过2 EU/ml,干预限度为1 EU/ml。当达到干预限度时,继续使用水处理系统是可以接受的,但应采取措施(如消毒水处理系统),防止系统污染进一步加重。
5.1.3 水质细菌学、内毒素检测时间:最初应每周检测1次,连续2次检测结果符合要求后,细菌学检测应每月1次,内毒素检测应每3个月至少1次。
5.2 复用系统
5.2.1复用设备:复用设备必须确保以下功能:使血液透析器处于反超状态能反复冲洗血室和透析液室;能完成血液透析器性能及膜的完整性试验;用至少3倍血室容积的消毒液冲洗血液透析器血室及透析液室后,可用标准消毒液将其充满,以确保血液透析器内的消毒液达到有效浓度。
5.2.2 维护:血液透析器复用设备的维护应遵循复用设备厂家和销售商的建议,并与之制定书面维修程序及保养计划。厂家和销售商有责任承诺设备在安装正确的条件下运行正常。
5.2.3 血液透析单位根据自身条件可选用自动复用或半自动复用设备。
6 复用间环境的安全要求
6.1 复用间环境:复用间应保持清洁卫生,有通风排气设施,通风良好,排水能力充足。
6.2 贮存区:已处理的血液透析器应在指定区域内存放,应与待处理的血液透析器分开放置,以防混淆导致污染甚至误用。
6.3 个人防护:每一位可能接触患者血液的工作人员均应采取预防感染措施。在复用过程中操作者应穿戴防护手套和防护衣,应遵守感染控制预防标准,从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时,应戴面罩及口罩。
6.4复用间应设有紧急眼部冲洗水龙头,确保复用工作人员一旦被化学物质飞溅损伤时能即刻有效地冲洗。
7 血液透析器标识
7.1 要求:血液透析器复用只能用于同一患者,标签必须能够确认使用该血液透析器的患者,复用及透析后字迹应不受影响,血液透析器标签不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。
7.2 内容:标签应标有患者的姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间。
8 血液透析器复用
血液透析器复用前必须先给血液透析器贴标签,然后按复用程序操作,参见附件1《血液透析器半自动复用程序》和附件2《血液透析器自动复用程序》。
8.1 运送和处置:透析结束后血液透析器应在清洁卫生的环境中运送,并立即处置。如有特殊情况,2小时内不准备处置的血液透析器可在冲洗后冷藏,但24小时之内必须完成血液透析器的消毒和灭菌程序。
8.2 冲洗和清洁:使用符合第5.1.2条标准的水冲洗和清洁血液透析器的血室和透析液室,包括反超滤冲洗。稀释后的过氧化氢、次氯酸钠、过氧乙酸和其他化学试剂均可作为血液透析器的清洁剂。
注意: 加入一种化学品前必须清除前一种化学物质。在加入福尔马林之前,必须清除次氯酸钠。次氯酸钠不能与过氧乙酸混合。
8.3 血液透析器整体纤维容积(Total Cell Volume,TCV)检测:检测血液透析器的TCV,复用后TCV应大于或等于原有TCV的80%。
8.4 透析膜完整性试验:血液透析器复用时应进行破膜试验,如空气压力试验。
8.5 消毒和灭菌:清洗后的血液透析器必须消毒,以防止微生物污染。血液透析器的血室和透析液室必须无菌或达到高水平的消毒状态,血液透析器应注满消毒液,消毒液的浓度至少应达到规定浓度的90%。血液透析器的血液出入口和透析液出入口均应消毒,然后盖上新的或已消毒的盖。
注意:消毒程序不能影响血液透析器的完整性。为防止膜损伤,不要在血液透析器内混合次氯酸钠和福尔马林等互相发生反应的物质。
8.6 血液透析器外壳处理:应使用与血液透析器外部材料相适应的低浓度消毒液(如0.05%次氯酸纳)浸泡或清洗血液透析器外部的血迹及污物。
注意:采用某些低浓度消毒液反复消毒,有可能导致血液透析器的塑料外壳破损。
8.7 废弃血液透析器处理:废弃的血液透析器应毁形,并按医用废弃物处理规定处理。
8.8 复用血液透析器贮存:复用血液透析器经性能检验、符合多次使用的检验标准后,应在指定区域内存放,防止与待复用血液透析器或废弃血液透析器混淆。
8.9 复用后外观检查:
8.9.1.外部无血迹和其他污物。
8.9.2.外壳、血液和透析液端口无裂隙。
8.9.3.中空纤维表面未见发黑、凝血的纤维。
8.9.4.血液透析器纤维两端无血凝块。
8.9.5.血液和透析液的出入口加盖,无渗漏。
8.9.6.标签正确,字迹清晰。
8.10 复用次数:应根据血液透析器TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用,三项中有任一项不符合要求,则废弃该血液透析器。采用半自动复用程序,低通量血液透析器复用次数应不超过5次,高通量血液透析器复用次数不超过10次。采用自动复用程序,低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次,高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。
9 血液透析器使用前检测
参见附件1《血液透析器半自动复用程序》和附件2《血液透析器自动复用程序》。
9.1外观检查:
9.1.1标签字迹清楚。
9.1.2血液透析器无结构损坏和堵塞。
9.1.3血液透析器端口封闭良好、充满消毒液(由血液透析器颜色、用试纸或化学试剂确认 该血液透析器已经过有效浓度消毒液的消毒和处理)、无泄漏。
9.1.4存储时间在规定期限内。
9.1.5血液透析器外观正常。
9.2 核对患者资料:确保血液透析器上的姓名和患者记录中身份信息一致,血液透析器上的标签和患者的治疗记录也应确保无误。
9.3 冲洗消毒液:冲洗程序应经验证能确保将血室和透析液室填充的消毒液浓度降至安全水平。
9.4 消毒剂残余量检测:可根据消毒剂厂商的说明,采用敏感的方法(如试纸法等),检测消毒剂残余量,确保消毒剂残余量低于允许的最高限度。
注意:消毒剂残余量检测后15分钟内应开始透析,防止可能的消毒液浓度反跳。如果等待透析时间过长,应重新清洁、冲洗、测定消毒剂残余量,使之低于允许的最高限度。
10 血液透析器使用中监测
10.1透析中监测:应观察并记录患者每次透析时的临床情况,以确定由复用血液透析器引起的可能的并发症。
10.2 与复用有关的综合征:
10.2.1 发热和寒颤:体温高于37.5℃或出现寒颤,应报告医师。不明原因的发热和/或寒颤常发生在透析开始时,应检测透析用水或复用水的内毒素含量及消毒液残余量。
10.2.2其他综合征:若透析开始时出现血管通路侧上肢疼痛,医师应分析是否由于已复用血液透析器中残余的消毒液引起。若怀疑是残余消毒剂引起的反应,应重新评估冲洗程序并检测消毒剂残余量。
10.3 血液透析器失效处理原则:如血液透析器破膜或透析中超滤量与设定值偏离过多,应评估并调整复用程序;如患者出现临床状况恶化,包括进行性或难以解释的血清肌酐水平升高,尿素下降率(URR)或Kt/V(K:血液透析器尿素清除率,t: 透析时间, V:体内尿素分布容积)降低,应检查透析操作程序,包括复用程序。
10.4临床监测:定期检测URR或Kt/V,如果结果不能满足透析处方的要求,应加以分析并评估。
11 透析结束后处理
回冲程序:回冲生理盐水,使血液透析器中的残留血液返回患者体内,不应使用空气回冲血液。患者脱离透析管路后,用剩余的生理盐水反复循环冲洗血液透析器数分钟。
12 质量控制
12.1 质量控制标准:工作人员应监控所有复用物品、复用材料、复用程序、复用操作和结果。
12.2 记录:记录有关研究分析、意见和质量控制检查方面的结果,从而为客观的分析提供资料。临床资料是提示复用程序质量的最重要指标,根据记录进一步改进复用操作规范。
12.3 血液透析治疗单位应接受有关机构对血液透析器复用过程及质量控制的监督和检查。


附件1 血液透析器半自动复用程序
(参见《血液透析器复用操作规范》第8条)
1.结束血液透析,首次复用前贴上血液透析器复用标签。
2.使用反渗水冲洗血液透析器血室8~10分钟,冲洗中可间断夹闭透析液出口。
3.肉眼观察血液透析器有无严重凝血纤维,若凝血纤维超过15个或血液透析器头部存在凝血块,或血液透析器外壳、血液出入口和透析液出入口有裂隙,则该血液透析器应废弃。
4.标记血液透析器使用次数及复用日期及时间,尽快开始下一步程序。
5.冲洗
按如下步骤进行。
5.1血液透析器动脉端朝下。
5.2由动脉至静脉方向,以1.5~2.0 kg/m2(或3~4 L/min)压力冲洗血室。
5.3透析液侧注满水,不要有气泡,夹闭透析液出路15分钟。
5.4放开透析液出口,同时以2.0 kg/m2压力冲洗血室2分钟,此期间短时夹闭血室出路3次。
5.5重复过程5.3及5.4共4次,每次变换透析液侧注水方向。
6.清洁(血液透析器如无凝血,可省略此步骤)
根据透析膜性质选用不同的清洁剂。可选用1%次氯酸钠(清洁时间应<2分钟)、3%过氧化氢或2.5%Renalin。清洁液充满血液透析器血室,用反渗水冲洗。
7.检测
7.1TCV检测:血液透析器TCV应大于或等于初始TCV的80%;
7.2压力检测:血室250 mm Hg正压,等待30秒,压力下降应<0.83 mm Hg/秒;对高通量膜,压力下降应<1.25 mm Hg/秒。
8.消毒
8.1常用消毒剂有过氧乙酸、福尔马林等。
8.2将消毒液灌入血液透析器血室和透析液室,至少应有3个血室容量的消毒液经过血液透析器,以保证消毒液不被水稀释,并能维持原有浓度的90%以上,血液透析器血液出入口和血液透析器出入口均应消毒,然后盖上新的或已消毒的盖。
8.3供参考的常用消毒剂的使用要求见表 1,其使用方法建议按血液透析器产品说明书上推荐的方式进行。




消毒剂 浓度(%) 最短消毒时间及温度* 消毒有效期(天)**
福尔马林 4 24小时,20ºC 7
过氧乙酸 0.25~0.5% 6小时,20ºC 3
Renalin 3.5 11小时,20ºC 14~30

*复用血液透析器使用前必须经过最短消毒时间消毒后方可使用。
**超过表中所列时间,血液透析器必须重新消毒方可使用。
9.准备下一次透析
9.1检查血液透析器。
9.2核对患者资料。
9.3冲洗消毒液:血液透析器使用前须用生理盐水冲洗所有出口。
9.4消毒剂残余量检测:血液透析器中残余消毒剂水平要求:福尔马林<5 ppm(5 µg/L)、过氧乙酸<1 ppm(1 µg/L)、Renalin <3 ppm(3 µg/L)。


附件2 血液透析器自动复用程序
血液透析器自动复用程序与半自动复用程序相似,包括反超滤冲洗、清洁、血液透析器容量及压力检测、消毒等。每种机器使用特定的清洁剂及消毒剂,具体操作程序应遵循厂家及销售商建议,以下复用程序仅供参考。
1.结束血液透析,首次复用前贴上血液透析器复用标签。
2.用生理盐水500 ml冲洗血液透析器血室,夹闭血液透析器动脉及静脉端,关闭透析液出口,开始自动复用程序(如复用程序不能立即进行,应将血液透析器进行冷藏)。
3.自动清洗
3.1将血液透析器血室及透析液室出口分别连接于机器上。
3.2使用清洗液冲洗血室一侧(从动脉到静脉)。
3.3反超滤冲洗透析膜。
3.4冲洗透析液室部分。
3.5再次冲洗血室部分(分别从动脉到静脉及从静脉到动脉,共2次)。
4.自动检测:
包括TCV检测及压力检测,参见附件1《血液透析器半自动复用程序》第7.1及7.2条。
5.自动消毒
5.1用消毒液冲洗透析液室部分;
5.2用消毒液冲洗血室部分(从静脉到动脉);
5.3将消毒液充满透析液室;
5.4将消毒液充满血室。
6.准备下一次透析
参见附件1《血液透析器半自动复用程序》第9.1、9.2、9.3及9.4条。


附件3 名词解释
⒈血液透析:使用血液透析机及其相应配件,利用血液透析器的弥散、对流、吸附和超滤原理给患者进行血液净化治疗的措施。
⒉血液透析器:由透析膜及其支撑结构组成的血液透析器件,为血液透析的重要组成部分。
⒊血液透析器功能:指血液透析器的溶质转运、吸附和超滤脱水功能。
⒋血液透析器血液出入口:在透析过程中将患者血液引出体外进入血液透析器一端(动脉端)为血液透析器血液入口;血液从血液透析器另一端(静脉端)进入体内为血液透析器血液出口。
⒌血液透析器透析液出入口:透析液从血液透析器一端侧孔(通常在静脉端)进入透析液室为透析液入口;透析液从血液透析器另一端侧孔出来为透析液出口。
⒍血液透析器复用:对使用过的血液透析器经过冲洗、清洁、消毒等一系列处理程序并达到规范要求后再次应用于同一患者进行透析治疗的过程。
⒎致热原:引起透析患者发热的物质,主要包括革兰阴杆菌内毒素及其碎片、肽聚糖和外毒素等。内毒素不能通过透析膜,但是它的碎片可以通过透析膜,引起患者发热、寒战等症状。
⒏内毒素:指革兰氏阴性杆菌产生的一类生物活性物质,主要为脂多糖(LPS),其相对分子量10 000~1 000 000 D,可以引起机体发热等反应。通常用LAL(Limulus Amebocyte Lysate)方法检测其含量。
⒐冲洗:用反渗水冲洗血液透析器血室和透析液室,旨在冲洗掉两室内的血迹及其他杂质。
⒑反超:在透析过程中,水及溶质从透析液室转移到血室的过程称为反超。
⒒消毒:通过化学或物理的方法使各种生长的微生物失活的过程。
⒓消毒剂:杀灭微生物的制剂。血液透析器复用时常用的消毒剂为过氧乙酸、福尔马林及其他专用制剂。
⒔消毒剂的清除:用生理盐水通过血液透析器的血室和透析液室冲掉室内的消毒液,并达到允许的标准浓度。
⒕消毒液浓度反跳:消毒液容易渗透到血液透析器的固体成分上,当用溶液清洗消毒液时,溶液中消毒液的浓度可以很低,如果停止冲洗,由于血液透析器内的消毒液从固体成分向溶液弥散,残留消毒液的浓度会反跳升高,并因此进入人体引起消毒液相关反应。
⒖整体纤维容积(Total Cell Volume,TCV):指溶液完全灌满血液透析器中空纤维及血室两个端头的容量,其容量即表示血液透析器整体纤维容积。




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从一起人身损害赔偿纠纷看当前法治建设
──兼谈司法改革时代我们对价值理性的追求

·邵东县人民法院 彭卓·


不久以前,笔者曾参与一起发生在农村的人身损害赔偿纠纷的审理,并在审结后尝试着以旁观者的心态对这起案件及其审理过程进行了一次力求深入的思考。当然,由于这起案件极其普通,因而在技术层面上不具有太多理论探讨的价值。但从另一意义而言,正因其普通,所以显得尤为典型,并进而使得对它的思考可以抽象为一种对当前我国法治建设状况的观照。遗憾的是,囿于笔者自身理论基础的贫乏,这种观照同样显得肤浅。如果要说还有些许意义的话,大概也仅止于思考后萦绕在笔者心头的几许尴尬、欣慰和希望吧。

下面,笔者将对这一案件的特点、经过及其相关社会背景作一些简单的介绍。需要说明的是,只所以要不各笔墨介绍与该案有关的背景因素,是因为在笔者看来,正是这些因素有力地影响和改变着本文所欲探讨的主题:当前我国社会中法治观念的发展状况及其缺憾。同时,为了将该案中一些与主题无关的个别因素剥离开来,以便使下文中对这一个案的思考更具空间上的代表性,笔者以该案所涉及的全部参与者均将以“A、B、C、D……”等符号代表称,而忽略其各自的本名。由此带来理解上的一些不便不处,请予以谅解。
一、纠纷的发生及案件审理情况
这起人身损害赔偿是发生在我们日常生活中的一种经常可以遇到的民事纠纷。地点在B村。B村是其所属的A镇镇治机关所在地,同时也是基层法院派出法庭所驻地。由于距县城仅有十公里,就交通、通讯而言,B村并不显得闭塞,而就经济发展而言,B村因众多家庭承包经营户纷纷从事钢球的加工、生产,而成为远近闻名的“钢球专业村”,其业务触角远及全国各地。在现代科学和现代文明之风的吹拂下,B村的村民自然不能说是还处于蒙昧之中。“村民自治”和“依法治村”这一类现代法治观念的产物,也因其在B村的传播和初步施行,而不再仅仅是使村民们感到新鲜了。尤其值得一提的是,B村的村级管理机构一直以工作严谨闻名,其基层调解工作更是屡受表彰,被公认为是农村调解工作的典范。就此,A镇分管司法的一位镇政府官员曾这样评价,B村工作确实搞得好,历年来很少把矛盾上交(“矛盾上交”意指村民间纠纷经村委会调解未成,而诉求至司法所调解或诉至法院)。
本案原告C及被告E(男)、F(女)(E、F系夫妻关系)均为B村村民。C生于1975年,初中文化,为B村电管员,负责村内部分电费的收缴。2000年10月6日,C与被告E、F因收电费一事发生争执。 双方互相辱骂中C骂了F一句“偷人婆”(方言粗口,意指女性作风不正派)。此时E、F即上前殴打C,并致C多处软组织挫伤。后经治疗C用去医疗费500元。
纠纷发生后,B村村委会即召集双方当事人及其亲友进行调解。后村委会提出如下调解方案:E、F谩骂且殴打C致伤,后负赔偿责任;C辱骂F引起纠纷扩大,应自负部分责任。故C的医疗费由E、F负350元, 其余由C自负。在C已同意上述方案的情况下,F提出,B村村规民约(该“村规民约”系由村党支部制订和公布,未经村民代表大会讨论)规定,凡辱骂她人为“偷人婆”者,由村委会处罚款200元。故应罚C200元,否则F将不同意调解方案。B村村委会成员均表示F的意见可予采纳,由此导致C的不满。调解未成。
其后,C即委托年轻的律师D(生于1969年,自学考试获得法律专业大专文凭,1997年通过律师资格考试获得律师资格。现在县城某律师事务所执业已满3年)为其委托代理人,向法院提起诉讼。在审理过程中,被告F也委托了G(生于1955年,因原在县司法局工作而经授予取得律师资格,现在县城某律师事务所从业14年)为其委托代理人应诉,并以C辱骂其构成名誉侵权为由提起反诉。开庭审理后,法官当庭提出如下调解方案:由E、F共同赔偿C医疗费350元; C放弃其其余诉讼请求;F撤回其反诉。对于所谓的“罚款”,法官是这样表态的:这是村委会与C的事,与C、E、F的诉讼无关。该调解方案随即得到双方当事人同意。遂达成调解协议。
由于诉讼前B村村委会就此纠纷进行的调解均有详细的笔录,且双方律师因循其所熟识的办案流程而为本案进行了充分的调查取证工作。故而就事实建构而言,这起案件并不复杂。其中的法律运作包括实体法.程序法的选择适用亦颇为简单。从调解协议被毫无阻力地迅即达成一事可推知,案件当事人其实在对实体结果的预期上,亦是基本一致的。其争议仅仅在于上文所提及的所谓“罚款”的运用上。争议的案值极少,于是便反衬了本案诉讼各方成本投入的相对巨大。据事后调查,原告C为此案支付了诉讼费300元,律师费800元。被告E、F为此案所作的经济投入同样是不遗余力的:诉讼费300元,反诉费300元,律师费1000元。因而,如果说这一件人身损害赔偿案件有何特别之处的话,便是这种争议标的的细微与诉讼投入的巨大之间的反差了。由此生发的疑问不由令人反复地对其持久“凝视”,以求获得合理的解释。于是,在这种反复的“凝视”中,本案中各方参与者扭结 的心态开始一一展开。并且,在条分缕析后,坦率地讲,作为一个法律职业者,由此的感受确实显得略微沉重。
二、对案件参加者不同法治观念的剖析
在法律文化蓬勃发展的今天,大概已没有太多的法律人会怀疑,法治及其运作是一个结构、实体和文化、意识形态相互作用的复杂的有机体。一个社会对诉讼目的的主流理解,其实决定了这个社会法律设计上的走向,也直接影响到“法治”的内容及其实现。我国古代的韩非子曾认为“法者,定分止争也”,从中国几千年的司法实践上看,诉讼的功用似乎更多地被定位于“止争”,即社会不和谐状态的解决和回复。相向而行的是,西方社会随着“从身份到契约”的历史性跨越,“为权利而斗争”已成为其法治追求的价值座标。两大思想体系的碰撞曾直接导致了法学上不同价值取向的分歧。从对这起人身损害赔偿条件的分析中,我们同样可以发现,这种分歧伴随法的运用,伴随抽象的法律规则与具体社会关系的结合,也日益在日常生活的事件中不自觉地展开。
在F的委托代理人律师G看来,诉讼的目的应当是追求被损害利益的救济。在法庭辩论中,他曾这样评价这起案件:“这是我执业以来,争议标的最小的几个案件之一,我认为对双方而言都不合算,所以也觉得好笑。”无疑,在律师G看来,诉讼同样受经济规律制约,应当考虑投入和产出,即费效比。而客观上,从本案中C、E、G各处的投入和由此而得的利益上考量,此种诉讼显然确然“不合算”。
但在律师D看来,原告C的起诉,甚至于F的反诉,都不应当仅仅用眼前的利益得失来衡量其意义。C和F都是基于其自身权利意识的觉醒而通过诉讼在进行抗争。并在这种抗争中寻求是非曲直,也就是寻求公正、正义的实现。也许C和F还没有清醒认识到这一点,但“这并不妨碍我们对他们的行为作出这样的定性。”(律师D言)
相较而言,C、E、F因其文化水平和知识的欠缺,他们对这起起诉讼的理解显然要朦胧得多。心态更为复杂。C曾说“只所以要起诉,是因为村里处理不好。”仔细地分析可知,“村里处理不好”,是因为作为基层权力延伸的末梢──村委会对此类纠纷并没有强制的调解权。诉诸法律,自然是寻求国家审判权的代表──法院对其主张的认可。而法院对其主张的评价。较之村委会在调解中作出的对其主张的评价,其优越之处就在于,前者具有国家强制力以保障贯彻和实现。由此可知,C在权利纷争不能解决时选择诉讼途径,最直接的目的在于寻求国家强制力的保护。而对于这起诉讼是否“合算”,C亦坦言:“钱是小事,主要是争口气。”显然,“争口气”几乎就是C希望其人格权利在与E、F的斗争中得受尊重和保护这一愿望的直接表白。
E、F在起诉讼中扮演的是两个相对被动的角色。在村委会调解中他们自觉到场参加,在法院传唤后也到庭应诉,这都反映了他们对凌驾于他们之上的两种权利的畏惧。但即便是畏惧,也是有所区别的。对于不同权利背景的这两个机构所提出的几乎是同样的调解方案,F向村委会说了“不”,但面对法院却最终放弃了自己的意见。是法律的力量使然吗?显然不。两种权利间的差别同样在于:法院的评价是具有强制力保证的。因此,E和F在村委会调解中可以固执己见,以求其利益的最大化。但在法庭内,E和F却不得不面对这一事实:因为固执己见,他们极可能面临国家强制力所保障着的更为不利的结果。
而F以名誉侵权为由提出反诉,似乎更多地应当从G律师指导下的诉讼技巧上寻找原因,但同样不可否认,F的反诉其实也是对自己的人格权利的一种强调。显然,在权利的捍卫和金钱的支出中,F与C一样都选择了前者。
值得一提的是,作为这起案件的案外人,某乡村法律工作者C基层中不具有律师资格但经常从事有偿法律服务的所谓“土律师”J就此案也发表了与律师G相似的看法,他甚至认为:“这是对社会资源的浪费”。
以上的分析或许有某些武断之处,但毕竟真实地构画出了当前我国社会中几种不同法治观念的差异。这应当追溯到C、E、D、G等人各自不同的知识技能、职业背景和社会阅历中去。律师G和法律工作者J都不曾系统地学习过法学理论。他们对法律的认知直接开始于对具体法律规则、条文的学习,从事法律实务更多地也是依赖于长期实践中的感知和经验。因而,在律师G和法律工作者J看来,法律是一门技艺或谋生的手段,是一项通过对制度和规则的演变、适用,以支配社会权力资源的方法。他们对理想状态的法的要求仅在于: 法的规定、原则和体系符合严密的逻辑,司法程序符合理性化的要求,使法律具有可预测性、可计算性。这种可预测性,可计算性的结果并拥有国家强制力的保障,从而能够使人趋利避害,并最终达到调整社会的目的。这些,E代表了“工具理性”的追求。但成文法自有其局限性,也就是基于人类认知能力的有限性,成文法不可能作到对现实生活无一遗漏的规范。在这一点上,律师G、法律工作者J同其他纯粹“工具理性”论者一样,都将走入误区。
律师D在现代法治文化已开始飞速发展的九十年代初选择了以律师为其职业。他对法学理论的学习虽不能说是良好,但毕竟还算系统。在为应付律师资格考试所进行的学习中,律师D对“法律是一门博大的科学”这一论断有了实在的体会。因此,律师D很自然地把C和F的诉求理解为“为权利而斗争”,并将他们诉讼的终极目的视为“不自觉的对公正、正义的追求”。在律师D看来,法治社会的法首先应当是良法,即法律、规章、制度应当是从终极价值公理中演绎出来的,符合“公平”、“正义”的要求。例如律师D就曾指出:“村委会所谓‘村规民约’中的‘罚款’,不谈其是否违反行政处罚法,单讲这种规定本身就是恶法”。因为从本案的运用上看,它极不公平。律师D还认为,法律应当有其独立的力量,而不需要借助于其他因素来维持其尊严。法律本身的力量就在于社会公众“法律至上”信念的形成。在“法律至上”的信念之下,司法官员的法忠诚感和公众的法信赖感即是法律本身的力量。在本案中,当事人C、E、F所依赖和戒惧的是法律背后起保障作用的国家强制力,即国家权力。因此,C、E、F异议有“法律至上”的信仰,就他们而言,权力显然大于法律。
实际上,C、E、F所代表的是我国社会中最为广泛认同的一种对法的认知。他们没有接受过任何关于法律的专业训练,对法的认知仅仅来源于如下两个方面:1、司法机构对法的具体运用活动构成他们认知的社会实际来源;2、我国长期以来政府推进型的、全民普法式的集体规则构成他们认知的学习途径。由于众所周知的原因,我们当前的许多司法活动本身就是“权大于法”的典型教材。而全民普法都过份执迷于“工具价值”,忽略了对C、E、F的法治基础观念的培育。事实上,对C、E、F们进行填鸭式的刑法、电力法、森林法等法律具体条文的教习完全是一种浪费,因为他们很快就会忘掉了。正是基于上述原因,根植于他们内心的依然还是对权力的畏惧和盲目迷信。因为在他们看来,单看法律本身,并不能产生任何直接的拘束力量。C在起诉后,曾先后托人(例如镇政府某领导、电管站站长等)向承办法官打招呼,这正是C迷信权力的具体表现。
但是,随着经济的发展,C、F们对自己人格权利及其他正当权利的追求已经开始独立于物质利益的追求。并且这种追求已不能从单纯的权力运作中得以实现,甚至仅仅以化解纠纷为目的的所谓诉讼亦已无法对此予以全部满足,因此上述两种途径所能带来的终究只能是实在的、甚至是物质化的利益,而不能保证社会公众的肯定评价。所以,越来越多的人开始寻求法律的援助。这无疑是法治观念和“法律至上”信念培育的沃土。从这一财意义而言,本案中C、F所体现的价值追求虽然是不自觉的,但却是令人欣慰的。
就笔者的理解而言,律师D的观念正是对法律的“价值理性”的最好阐述。这样一来,上文所探讨的我国社会中几种不同法治观念的差异,正契合了法律理性中“工具理性”与“价值理性”两种追求的分岐和交汇。令人感到沉重的是,正因为我们以往司法实务中长期存在的种种弊病,使得律师D所认同的价值理性在当前产生了严重的失落。这一判断基于如下事实:律师D所持的观念甚至只能被我们社会比较少的人所认同。
三、司法改革运作中应张扬起价值理性之旗
近些年来,法律实务部门和理论界都开始将关注的目光投向司法改革问题,并加强了交流和互动。这使得司法改革的实践和理论研究都已经超越于原有的仅仅是枝节修补的局限,而开始了对我国整个法律制度建设的批判性思考。可以说,在既往的法律制度建设中,人们一直对工具理性关注较多,价值理性相对显得缺乏。这使得C、E、F们,甚至是律师G、法律工作者J们,都难以形成“法律至上”的信念。诉讼成了一种利用规则、技巧(很多时候甚至包含了虚伪、凶恶等不道德因素,如伪证、虚假陈述、恶意诉讼)和权力的角斗,而缺乏对公正、正义、安全、自由、效率等终极价值的追求。有时连司法官员自身都有很多不具备对法律及其运作的忠诚意识。这些问题,同样应当引起我们的反思和检讨。这种反思和检讨首先应当在立法中开始,以求得法律的良性化,使之符合人类基本价值的要求,具有普遍性。在普法上,应加强对法的正义价值的演绎,推动公众对公正、正义的追求和法律至上观念的形成。笔者认为,在司法改革已全面启动的时代背景下,作为直接从事司法实务运作的执法者,我们自应当更多地肩负起张扬价值理性之旗的重任。因为,如前文所述,C、E、F们所代表着的广大公众,正是依赖于我们的执法活动而对法治及其意义获得直接的感受和认识。同时,只有当法律完全被法院公正地作出解释后加以适用时,法律才会被社会的大多数成员接受(─——阿伯拉汉) ,在此笔者亦不揣冒昧,就实务中迫切需要引起重视的几个问题,作一浅谈。
1、维护司法公正以确立法律权威
正如肖扬院长所指出的,“司法公正是人民法院审判工作的生命和灵魂,是法院落实依法治国方略的重要内容。”维护司法公正对于确立公众的法忠诚感和法信赖感,是极其重要的。这一点已为众所周知,在此不多加论述。值得我们重视的是,司法公正包括了实体的公正和程序的公正。基于我们过去长期存在的忽视程序正义的弊端,在司法改革的具体运作中,我们更首要的就是倡导“程序正义”观念。因为公正的程序不仅体现了法的公平、正义的价值,而且也反映了法对效率的要求。具体而言,就是不仅要严格遵循现有程序法的规定审理案件,同时更要领会“对抗式”诉讼中关于合理、公开、平等、效率等基本精神和观念,以补现有程序法规定之不足。使得裁判的实体结果,成为一种“看得见的正义”。
2、加强判决书的法理阐解,彰扬司法对公平、正义的追求
既往的“三段论”式判决书写作方式,已在许多角度被广泛地指责,改革裁判文书的写作亦呼声日高。既然法律在当今已发展为一门日益精深博大的科学,那么强求普通公众对法的全面把握就已成为不可能。故而,C、E、F等非法律职业者,就只能依赖一般的价值评判标准来判断自己和他人行为的合法性。而符合“价值理性”要求的法,其对公正、正义等终极价值的追求与C、E、F们所认可的一般价值评判标准具有同一性,其法理本身就是对上述终极价值的演绎和阐释。所以,加强判决书的法理阐释,首先能够使当事人信服,从而避免不必要的误解。其次,这种法理阐释同时也是司法机构对某些价值评判标准的确认和宣示,是一种更具实效的普法。
3、加强司法与传媒的协作,推动全民法律至上信仰的形成
由于司法改革中我们较多地提倡了司法独立和法院的消极主义地位,因而使得当前某些传媒对司法独立和司法公正的负面影响被夸大。应当认识到,当前传媒即使是在某些操作上对司法活动产生了负面影响,也多是假手于权力而进行的。其罪责应归于“人治”而非传媒本身。而在当前“权大于法”,司法尚显得非常无助的情况下,我们应当重视传媒对公众的导向作用,推动司法活动的公开化,扶植公众自发的对司法独立和公正的追求。具体的司法活动毕竟只能及于很小范围的一部分人,而传媒的辐射作用将是我们借助司法以推动普法的“放大器”。

当然,在司法实务中彰扬“价值理性”是一项复杂、宠大的工作,而绝非以上几点粗浅论述便可以概括。最后,让我们复归于对这起人身损害赔偿案件的分析。其中,法官对村委会“罚款”的表态颇值得玩味。“这是村委会和C的事,与C、E、F的诉讼无关。”──司法在面对行政权力,哪怕是最微小的行政权力时,往往都选择了回避。此种尴尬,难道不值得我们深思?


附记:在本文写作之初,笔者恰巧有幸参加了一场“四五”普法考试,令人汗颜的是,面对诸般出自《消防法》.《森林法》的考题,笔者方知天外有天,这才收敛起起初对把法官作为普法对象的种种微词------但无法想象,有哪一国的法官能无遗漏地记住该国浩如烟海的法条。
朱苏力教授曾把当前我们正为之努力的基层法治建设视之为现代民族国家权力建构的一种手段或方式(见《送法下乡-----基层司法制度研究》),如果这一论断成立,那么我们至少可以认为,现在的一些作法(例如这样的“普法”)太急功近利,甚至可以说,我们忽略了即使是作为手段的“法治建设”之基本规律。
当然,本文的观点来源于当前成为主流的一些西方法学理论中,并且可以清楚地看到一些自然法学派的印记,但有关法律本土资源的论点正可以促成对本文的反思和批判。譬如,在这一案例中,“村规民约”正是民间法生命力的典型例证----------作为基层的司法实务工作者,我们或许能够并且也应该对此稍存关注。

国家计委关于新疆维吾尔自治区计委定价药品目录的批复

国家计委


国家计委关于新疆维吾尔自治区计委定价药品目录的批复


计价格[2002]1225号
2002年7月25日

新疆维吾尔自治区计委:
  你委《关于申报<新疆维吾尔自治区发展计划委员会定价药品目录>的请示》(新计价[2002]700号)收悉。经研究,批复如下:原则同意你委拟定的《新疆维吾尔自治区发展计划委员会定价药品目录》。在公布你委定价药品目录时,请同时报我委(价格司)备案。